云開手機版app

云開手機版app,現在下載,新用戶還送新人禮包,

一、傷寒傷寒傷寒論的論答論辨六經與經絡有關系嗎? 答:當然有關，可以說傷寒論的問楊維杰六經即是經絡，這應是主答仲景本意?！秱摗吩蛘f:「撰用《素問》、傷寒傷寒《九卷》、論答論辨《八十一難》，問楊維杰」又說「人稟五常，主答以有五臟，傷寒傷寒經絡府俞，論答論辨…」，問楊維杰這就說明《傷寒論》是主答以《內經》的醫學思想為指導中心的。          早在晉代，傷寒傷寒皇甫謐《甲乙經》中即已提出「六經受病發傷寒熱病」。論答論辨隨?巢元方《諸病源候論》更是問楊維杰明確地把《傷寒論》三陰三陽證稱作六經病證，以經絡解說傷寒病機，其后，《外臺秘要》《圣劑總錄》等巨著皆承此說，自漢魏晉唐，以迄宋代，把傷寒三陰三陽病癥解作經絡受病，并無異議。       《素問．熱論》說的三陰三陽證，原指經絡臟府病癥而言，《傷寒論》的三陰三陽證顯然繼承了《熱論》之說。傷寒太陽病的「頭項強痛」、腰痛、骨節疼痛」；「太陽隨經，瘀熱在里」「熱結膀胱」;陽明病的「胃家實」和「口干鼻燥」;少陽病的「口苦、咽干、目?！?、「兩耳無所聞」、「胸脅苦滿」，…皆與熱論所載病癥相符，即可知《傷寒論》和《素問﹒ 熱病》之間的傳承關系。   看看《靈樞．經脈》的經絡病與傷寒論的癥狀，也可以發現，兩者的密切關系，例如《經脈》:膀胱足太陽之脈，起于目內眥，上額，交巔，還出別下項， …是動則病沖頭痛，目似脫，項如拔，脊痛，腰似折，…是主筋所生病者，…狂、癲、發黃、鼽、衂、項背腰尻…痛。這與傷寒論太陽病頭項強痛、衂血、蓄血如狂、發黃」等癥相符。其他各經亦大致相符。         此外，仲景的治療也足以印證其經 ??絡的含義，試問若六經不是經絡.那么針在何處?灸在何處?!六經與經絡之相吻合于此可見。傷寒論的三陰三陽論若非經絡，那么其中之針灸該用什么解說?！ 清初傷寒論大家柯琴，于其著作《傷寒來蘇集》中，在「一身之病，俱受六經范圍」的思想指導下。處處以經絡解釋分析病情，雖然柯氏在《六經正義》中說過「內由心胸，外自巔頂，前至額顱，后至肩背，下及于足，內合膀胱，是太陽地面，此經統領營衛，主一身之表」、「內自心胸，至胃及腸，外自頭顱，由面至腹，下及于足，是陽明地面」…」等語，但對照前面以經絡解說六經之病，其所指者應是指整體經絡系統而言，而非僅指經絡循行路線之「線」而已，這應該還包括了十二經別、奇經八脈、十五絡脈、孫絡、浮絡、十二經筋、十二皮部等，柯氏真不愧為深明經絡之義者。同理，明清醫家如方有執、程應旄、張志聰等論三陰三陽或言「部」、或言「界」、或言氣化」，究其實質皆未背離經絡藏府。(詳見楊維杰《談傷寒論之六經與經絡》) 二、開闔樞與三陰三陽之關系如何?少陰為樞，還是厥陰為樞? 答；《素問?陰陽離合論》及《靈樞?根結篇》)說：“是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞……，三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞?！比幦栔兄幖疤栐谧钔鉃殚_，也就是說包括手足太陽之膀胱經及小腸經，包括手足太陰之肺經及脾經為開。每當寒邪傷人，最先傷陽，即傷最外之太陽，寒為陰邪易從下起，先傷足太陽，故傷寒論敘證從足太陽膀胱經起。每當熱邪傷人，最先傷陰，熱為陽邪多從上而來，先傷手太陰肺經。外邪先傷太陽太陰，即因太陽太陰為「開」之故。少陽及少陰皆為轉樞之位，少陽在表里之間其證以寒熱往來為主，又有兼表兼里之分。例如小柴胡湯為少陽正證，又有偏表之柴胡桂枝湯及偏里之大柴胡湯，柴胡加龍牡湯等。少陰亦有寒化熱化之證，如寒化之四逆湯，真武湯等，熱化之黃連阿膠湯等。陽明及厥陰皆有閉合之意，故為闔。觀傷寒之邪，當其陽亢之極則入陽明，而成循衣摸床不識人之重??；陰寒之極則入厥陰，則為厥逆之證。而溫病熱入手厥陰心包則神昏，入足厥陰則動風，皆為病癥之極，已至閉闔之最后階段，而有嚴重之精神證狀。 每當提及開闔樞，總有一個疑點會被提出討論，就是關于究竟是「少陰為樞」或「厥陰為樞」的問題。內經并無「厥陰為樞」之文句，后世以厥陰與少陽表里，且厥陰亦有寒熱往復之癥狀，而強以厥陰為樞，殊屬不合。本答問將在下條從經絡排列次序加以比較分析，當不致再有疑問，為了加強說明，再就少陰與厥陰的位置略加解說分析，當可更加清晰確定。         從條文及癥狀看，少陰心腎陽虛確是生死關頭，從其死證條文較多，不難理解少陰之危，但若細看，厥陰死證條文更多于少陰，而厥陰病更危于少陰病，少陰病寒化危證常見合并厥陰的昏痙等癥，如「傷寒脈微而厥(少陰陽虛)至七八日膚冷，其人躁無暫安時(出現厥陰昏厥)此名臟厥?！?，可見厥陰應是在少陰之后。又從溫病條辨看「熱邪深入，或在少陰，或在厥陰，均宜復脈?！?，條下吳鞠通自注「此言復脈為熱邪劫陰之總司也，蓋少陰藏精，厥陰必待少陰精足而后能生，二經均可主以復脈者，乙癸同源也?！?，明白指出了少陰在前，厥陰在后，少陰影響厥陰。這樣少陰為樞就不是問題了。 下面再以圖解說明:試將手掌握成一個圓形如太極(見下圖)，便可發現開闔樞兩兩相連。先看少商與少澤，一為太陰，一為太陽，即是開；關沖為少陽經，少沖為少陰這為闔；中沖為厥陰經，商陽為陽明經，中沖與商陽為闔，這就匯成了開合樞的規律。         若將腳掌彎卷起來，亦成太陽太陰緊鄰排列，厥陰陽明緊鄰排列。至于涌泉，日人赤羽幸兵衛作〈知熱感度測驗〉時，以至陰與竅陰間之內至陰代替，這樣亦成為少陽少陰緊鄰排列的狀況，說明了開闔樞有一定的排列次序?！匆妶D〉 三、傷寒論六經次第的傳變順序是太陽陽明少陽，還是太陽少陽陽明? 答:關于傷寒六經之傳變次序，一般認為系太陽→傳陽明→傳少陽，但從事實來看卻不是如此，這是一個必須澄清的觀念，個人根據原文及臨床研究，提出自己的看法如下:    仲景的六經傳變規律，源于《內經》，但卻有別于《內經》。仲景的六經傳變規律有著自己的特點。與《內經》不盡相同?！秲冉?熱論》六經傳變一般為太陽→陽明→少陽→太陰→少陰→厥陰的機械性相傳。仲景的六經傳變規律則有多種途徑。如太陽既可傳少陽,也可傳陽明,還可直接傳入三陰。在傳變的具體順序上，仲景最大的特點體現在陽明與少陽的順序上?！秲冉洝返捻樞蚴顷柮鱾魃訇?而《傷寒論》中三陽病的傳經次序，則是太陽病可傳陽明也可傳少陽；少陽病傳陽明，而沒有陽明傳少陽?！秱摗吩娜倬攀藯l中,可 ??以找到少陽傳陽明的條文,而陽明傳少陽則原文無處可見，從幾例來看。 1.例一(第5條):「傷寒二三日,陽明、少陽證不見者,為不傳也?！惯@條并未說明第二日是先少陽還是先陽明。 2.例二(97條):「血弱氣盡,腠理開,邪氣因入,與正氣相搏,結于脅下,正邪分爭,往來寒熱,休作有時,嘿嘿不欲飲食，臟腑相連,其痛必下,邪高痛下,故使嘔也,小柴胡湯主之。服柴胡湯已,渴者屬陽明,以法治之?！惯@條是說少陽證,服用小柴胡湯候出現口渴，表示邪氣入里化熱,轉屬陽明病,應按陽明病的辨證進行治療。這一條說明了少陽可傳陽明。 3.例三(265):「少陽不可發汗,發汗則語語。此屬胃」。這條亦屬少陽傳陽明的明證 4.例四(266條):「本太陽病不解,轉入少陽者,脅下硬滿,干嘔不能食,往來寒熱,尚未吐下,脈沉緊者,小柴胡湯主之?！贡緱l明確提出「太陽病不解,轉入少陽」這也是太陽傳少陽。 5.例五(184條):陽明居中,主土也。萬物所歸,無所復傳」，此條說明陽明一般不復傳他經,其中當然也包括不傳少陽。         上舉原文五例說明(1)太陽病可傳少陽,也可傳陽明。(2)少陽病可傳陽明。(3)病至陽明不再傳經。(4)沒有條文證明陽明病傳少陽。 疾病的傳變應是由淺入深，由表入里。其中,太陽為表,陽明為里，而少陽在半表半里即太陽和陽明之間。因而傳經次序應是先少陽,然后再深傳至陽明。(至于陽明病轉化為少陽病,病由內里返歸至半表半里,這是疾病向愈而不屬傳經)如戴元禮說:「太陽在表，少陽在表里之間，陽明在里，自外漸入內，次第正當如此。果如傷寒論中所說，一日太陽，二日陽明，三日少陽，豈可第二日在里，第三日方半表半里乎?」丹波亦說:「其次第一為太陽，二為少陽，并說少陽為半表半里之證，…今先立于陽明者，他人知傳變之序而已」，也都認為是太陽而少陽而陽明。       下面亦以圖解說明:此一開闔樞握拳之圖以順時鐘方向旋轉，也甚合《傷寒論》太陽傳少陽，傳陽明，傳太陰、少陰、厥陰的六經傳變次序。依此圖以圓形從最外之太陽向內運行，依次為少陽，最后為陽明，陽盡則陰，依次為太陰、少陰，最后為厥陰。 四、為何南方應用附子量反而較北方大? 答:《素問五常政大論》說:『故治病者，必明天道地理，陰陽更勝，氣之先后，人之壽夭?！坏乩須夂驅θ梭w氣血會產生重要影響。同一病癥因地域不同，治療即因而有所差異。治病必須顧及地域及體質差異。同為胃脘痞滿，北方多因內寒所致，多以理中輩治療，南方則多因濕熱居多，反以半夏瀉心湯證為多；又如北方人中風多為體胖氣 ??虛多痰多瘀所致；南方人則為肝陽上亢肝火上沖居多。 至于為何南方人生病附子用量反較北方為大，《素問五常政大論》又說:『西北之氣，散而寒之；東南之氣，收而溫之?！晃鞅睔夂蚝疀?，人多食熱，連夏天都在吃羊肉，復因春夏秋三季較短，寒涼之氣覆人時間較長，皮膚腠理致密而少開泄。陽氣不易外發，郁而為內熱，故北方人，病多外寒而內熱。東南方氣候炎熱，溫熱之氣蒸于人體，腠理開泄，陽氣外越，復加人多喜食寒涼，內多虛寒之氣，故南方人，病多內寒而外熱。因而北方人得外感麻桂用量大于南方；南方人得內寒時附子用量大于北方，這就是為什么臺灣及香港人得病時附子時常用至一兩或好幾兩之原因。香港名醫潭述渠之《名醫心得錄》及《譚氏南游醫案》中之上百病例，四逆湯、真武湯等方中之附子動輒用至十兩以上，其病例皆為星馬南洋之商人，也就不足為奇了，所謂火神派與之相比，豈不小巫見大巫乎。 五、桂枝湯是發汗劑，還是止汗劑? 答: (一)桂枝湯能發汗，但并不屬于發汗劑。1.為什么說桂枝湯是發汗劑    柯韻伯在《傷寒附翼》里說:『此為仲景群方之魁，乃滋陰和陽，調和營衛，解肌發汗之總方也。凡頭痛發熱，惡風惡寒，其脈浮而弱，汗自出者，不拘何經，不論中風、傷寒、雜病，咸得用此發汗?！缓芏嗳思磽詾榘l汗劑。    《傷寒論》第12條桂枝湯方后云:『若不汗，更服依前法，又不汗，后服小促其間，半日許令三服盡，若病重者，一日一夜服，周時觀之，服一劑盡，病證猶在者，更作服，若汗不出，乃服至二三劑?！坏?3條:『病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者外不諧，以衛氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中，衛行脈外，復發其汗，榮衛和則愈，宜桂枝湯?！坏?4條:『病人藏無他病，時發熱自汗出，而不愈者，此衛氣不和也，先其時發汗則愈，宜桂枝湯?！?nbsp;      上述幾條，都說明桂枝湯之運用在于發汗。因而認為桂枝湯是發汗劑。 2.為什么說桂枝湯不是發汗劑         但有更多理由足以說明桂枝湯不是發汗劑，個人將其歸為幾點: ??(1)虛證不能發汗         桂枝湯證是由于表虛汗出不徹，所以需要解肌微汗。一般來說虛證不能發汗，有汗便是表虛，表虛又怎能發汗?表虛若再發汗，豈不更虛，以桂枝甘草湯為例，它用于治發汗過多的心悸證,若桂枝是發汗的，又怎能用之?復汗豈不更傷心陽?既然能用，就足見桂枝湯不是發汗劑。 (2)本有自汗豈能發汗    原文54條:『病人臟無他病，時發熱，自汗出而不愈者……宜桂枝湯?！辉O若桂枝湯為發汗劑，那么病人常有自汗而不愈，再發汗豈不更加傷陽或傷陰嗎?再看桂枝湯的禁忌:『汗不出者，不可與也?！桓苷f明其不是發汗劑。必須是在有汗的狀況下服桂枝湯，就更驗證了桂枝湯不是發汗劑。 (3)啜熱稀粥始得有汗        大論12條強調桂枝湯服法:『…服己須爽,啜熱稀粥一升余，以助藥力，溫覆令一時許，遍身漐漐微似有汗者益佳?！还鹬緹o發汗之功，之所以能發汗，全靠服藥后啜熱粥和溫覆一時許的輔助條件，并須溫覆取汗。若桂枝湯真有發汗之功，又何需再啜熱粥及溫覆方能取汗呢?  (4)微似有汗不是發汗        仲景在服桂枝湯后囑咐:『微似有汗者益佳』，所謂『微似有汗』，與『微汗』并不相同，而是微覺潮潤似有汗而無汗之意。方有執說:『微似』二字，最為緊耍，有影無形之謂也』，就是這個意思。在『微似有汗者益佳』后仲景并諄諄告誡，『如水流漓，病必不除』，這就證明本方是欲其發散而不是欲其發汗。 (5)桂枝之用不在發汗    鄒潤安《本經疏證》總結 ??桂枝之用有六，『曰和營、曰通陽、曰利水、曰下氣、曰行瘀、曰補中?！黄渲胁⑽刺峒鞍l汗。若說桂枝能發汗，《傷寒論》117條桂枝加桂湯是在桂枝湯原方基礎上再加重桂枝3兩組成，那么服后應該會發汗或大汗淋漓；又如64條桂枝甘草湯，減去了所謂酸寒收斂的芍藥，依理發汗功能就應該比桂枝湯原方還大，然而事實上此二方并無發汗之功，反而是治汗出以致氣上沖的奔豚病，及發汗多損傷心陽的心悸。如此看來桂枝湯并無發汗之功， (二)桂枝湯能止汗，但不屬于止汗劑 1.為什么說桂枝湯是止汗劑         既然說桂枝湯不是發汗劑，那么桂枝湯是不是止汗劑呢?這個問題也常被提出來討論，這里也來探討一下。認為桂枝湯是止汗劑的理由是: (1)認為能治汗出當然是止汗    桂枝湯既可治外有表證的汗出證，又能治內無臟病的自汗證。原文54條說:『病人臟無他病，時發熱，自汗出而不愈者……宜桂枝湯?！辉O若桂枝湯為發汗劑，那么既然常有自汗不愈，再汗豈不更傷陽損陰嗎?桂枝湯是太陽中風證的主方，而太陽中風證又多見自汗出，那么，桂枝湯就不屬發汗之方，而桂枝自然是止汗之藥了。特別是桂枝湯的禁忌:「汗不出者，不可與也?！购钩鍪寄苡?，既然桂枝湯是在有汗的狀況下服，就更說明了桂枝湯是止汗劑。 (2)認為桂枝湯能治表虛而止汗     柯韻伯《傷寒附翼》說『此為仲景群方之魁…咸得用此發汗?！粎s又說:『芍藥能止汗,要知此方專治表虛?！弧夺t宗金鑒》也認為中風是表虛,他們都認為桂枝湯證是表虛,既是表虛不固,就當然應該止汗，而不是發汗了。 2.為什么說桂枝湯不是止汗劑    從下面幾點個人認為桂枝湯不是止汗劑(1)芍藥之用并非止汗         一般認為桂枝湯之所以能止汗是從柯韻伯所說:『芍藥能止汗，』及《醫宗金鑒》也認為芍藥酸寒收斂而來。但仔細研究芍藥藥性并非酸收，《神農本草經》說:『芍藥味苦平，治邪氣腹痛，除血痹，破堅積寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣?！贿@其中的『除』、『破』、『利』都在強調芍藥為通利之品，并未論及酸收?？梢哉f在《傷寒論》中并無充分證據應用芍藥止汗，在后世方中也絕少用芍藥止汗，一些止汗的名方，如玉屏風散、牡蠣散、當歸六黃湯等，都無芍藥。仲景方中的芍藥，大多以苦降為用，《傷寒論》第280條說:『太陰為病，脈弱，其人續自便利，設當行大黃芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱易動故也?！灰舱f明芍藥之作用苦降能『動』胃氣，怎么會酸收呢?    又傷寒論之芍藥甘草湯用于治療腹痛、脅痛、腓腸肌痙孿等證甚效,就是因為芍藥具有養陰柔肝、緩急止痛的疏通作用.近年來用芍藥治療各種疼痛的報導很多，這和《本草經》除血痹的說法相符。也說明芍藥的作用在和營益陰及酸苦涌泄而非酸收，足以認識芍藥沒有止汗的作用。 (2)桂枝湯之自汗系營衛不和    桂枝湯之汗出有外感所致，也有非外感之自汗。太陽中風之汗出其機理是風邪內侵，衛氣開合固外功能失常而汗出?！侗静菅芰x補遺》說:『衛有風邪，故病自汗，以桂枝發其邪，衛和則表密汗自止，非桂枝能收汗而治之?！稽c出桂枝能外散風邪,內通衛陽,在解肌和衛的基礎上非收汗而止汗。         至于無外感之『病常自汗出』及『病人臟無他病』的『自汗出不愈』，既無感邪,亦無內臟病,病機同樣是由于營衛失和，衛氣失固外開合之能，腠理疏泄，營不內守而汗自出。病機類同，同樣用桂枝湯調和營衛，使營衛和則自汗止，而非止汗之功。        總之，桂枝湯能發汗，但不屬發汗劑，桂枝湯能止汗，也不屬止汗劑，其發汗及止汗的功能是因為它能調和營衛，因此應該說桂枝湯應屬調和營衛之和劑。(參見楊維杰《桂枝湯研究(五之二)談桂枝湯之發汗與止汗》)但也有人說桂枝湯是補劑，也有一定道理，這個下次詳細分析答覆《參見楊維杰《桂枝湯研究(五之三)談桂枝湯之調和與溫補》) 六、怎樣記憶背誦傷寒論條文? 答:個人的經驗可以從三個方面著手: (一)背原文:背熟條文是學用傷寒論的基本功。從條文依次序記憶，是較扎實的方法。第一步可以先記住大要。例如太陽上篇:1至11條為全書綱領，1條為太陽病提綱；2條為中風總綱；3條為傷寒總綱；4.5條為傳變；6條為溫??；7條為寒熱與陰陽愈期；8.9.10條為自愈；11條為真假寒熱；12.13條為桂枝湯證；14條為桂枝加葛根湯；15.16.17條為不可與桂枝湯；18條為喘家作桂枝湯；19條為服桂枝湯吐膿。20.21.22.24.26.28條皆為桂枝湯變證。20條為發汗后陽虛桂枝加附子湯證；21條為胸滿桂枝去芍藥湯證；22條為前方微寒加附子；24條為刺風池、風府再與桂枝湯； 26條為白虎加人參湯。28條為桂枝去桂加苓術湯；23.25.27條為論桂麻合劑:即桂麻各半湯；桂二麻一湯；桂二越婢一湯。有從桂枝湯引至麻黃劑之前義；29條為陰陽兩虛反予桂枝湯之變癥及治療。30條為29條之注文。了解傷寒論條文的布局，有一個整體觀，然后再進一部深入背誦更詳細的全文，這樣較容易記憶。 (二)背類方:傷寒論中有桂枝者41方，以桂枝進行加減的有29方。即以桂枝湯為例:桂枝湯有桂枝湯加味方、桂枝湯減味方、桂枝湯加減方。 1.桂枝湯加味方:有桂枝加桂湯、桂枝加芍藥湯、枝加葛根湯、桂枝加附子湯、桂枝加厚樸杏子湯、桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯、小建中湯、桂枝加大黃湯等。 2.桂枝湯減味方:有桂枝去芍藥湯。 3.桂枝湯有加有減方:有桂枝去芍藥加附子湯、桂枝去桂加茯苓白術湯、桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯等。        首先記住桂枝湯之組成及主證與病機證，然后再以此擴張，記住桂枝湯加味方、桂枝湯減味方、桂枝湯有加有減方的組成及適應癥。 (三)背證治:從辯證治法入手記憶。例如太陽病有正證及變證。 1.正證分經證、腑證及兼證。經證為外邪傷表，經證有中風之桂枝湯證及傷寒之麻黃湯證。府證為病邪隨經入里，有蓄水之五苓散證及畜血之桃核承氣湯證與抵當湯、抵當丸證。兼證有項背強幾幾的葛根湯證、桂枝加葛根湯證；喘家作桂枝湯加厚樸杏子；表寒兼里熱的大青龍湯證（麻黃湯的兼證）表寒兼心下有水氣的小青龍湯證（也是麻黃湯的變方，兼證。）麻桂之中間證如桂枝二越婢湯、桂枝麻黃各半湯、桂二麻黃一湯。還有兼里虛心中悸而煩的小建中湯及脈結代，心動悸，炙甘草湯等。 2. 2.變證則為誤治。表證治則用發汗法為正治，不可用下法，用則變證。但如果發汗不得法，如發汗過頭，病情轉虛；發汗不夠，熱氣郁結在里，煩躁，病情轉熱?；虿挥冒l汗法，用他法，病情也會有變證。。誤治變證有：正虛及邪陷。誤汗多導致正虛，誤下多導致邪陷。發汗要得法，要注意服法及禁忌。 (1)汗后虛證(正虛)：陽虛:有衛陽虛；心、脾、腎陽虛。其方證分別為桂枝加附子湯；桂枝甘草湯；樸姜夏參草湯；苓桂草棗湯；另有陰虛:即氣陰兩虛（桂枝新加湯）。以及陰陽兩傷之甘草干姜湯復其陽。芍藥甘草湯其腳即伸。 也還有汗后實證：A.邪陷陽明：白虎加人參湯。B.氣分熱:麻杏石甘湯。 (2)邪陷：下后諸證，多為邪陷，傷寒病入陽明，用下法，但太陽病未達陽明時不可下。下之則邪陷，而有: ①陽虛胸滿:桂枝去芍藥湯。若（脈）微惡寒者，桂枝去芍藥加附子湯。   ②下利：     A.協熱下利：a.葛根芩連湯證(表未解有內熱，熱迫大腸）b.桂枝人參湯證（表未解而內有寒）（中陽損傷）桂枝人參湯證。     B虛寒下利：赤石脂禹余糧湯證。   ③結胸證：A.小陷胸湯證(熱與痰結):B.大陷胸湯證(熱與水結)：C.陷胸丸證:結胸者，項亦強如柔痙狀。   ④痞證：瀉心湯類。A.大黃黃連瀉心湯(熱痞)；B.附子瀉心湯(熱痞兼有表陽虛)；C.半夏瀉心湯；D.生姜瀉心湯；E.甘草瀉心湯；F.其他痞證有水氣痞如五苓散及痰氣痞證如旋覆代赭石湯證。    ⑤虛煩：梔子豉湯及其加減證，少氣加甘草，嘔加生姜    ⑥喘：桂枝加厚樸杏仁湯證。 (3)其它汗吐下兼施變證：   ①.陰陽兩虛，煩躁之「茯苓四逆湯」證。②.晝日煩躁不得眠，夜而安靜的（為少陰陽虛）干姜附子湯證； ③.心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，身振振搖者，苓桂術甘湯證(脾陽虛的水氣沖動)。④.心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯證(為腎陽虛的水氣沖動)。⑤.仍頭項強痛，翕翕發熱無汗、心下滿微痛，小便不利的桂枝去桂加茯苓白術湯)(此系指為陰虛水動，相對應于苓桂術甘湯的陽虛水動） (4)火逆證（汗出太多而傷心陽，胸中陽虛，心神浮越，）: ①.驚狂，起臥不安者，桂枝去芍加蜀漆龍牡湯證。（傷心陽，故驚狂）。②.煩躁者，桂枝甘草龍牡湯證（心陽虛加上煩癥） ③.奔豚，氣從少腹上沖心者，桂枝加桂湯證 3.類似證:在經證腑證之外，還有風濕〈桂枝附子湯等三湯證〉、懸飲〈十棗湯證〉、痰實〈瓜蒂散證〉等，出現某些類似太陽病的癥候。(詳見楊維杰《傷寒論太陽篇串解》)        以上僅就背條文、背證治、背類方。各舉述一小部例子，其它可同樣類推，如此記憶傷寒論之條文就沒有什么困難了。七、為什么在《太陽病篇》里談到承氣湯證、四逆湯證時、不說是陽明病、少陰病，而仍稱太陽病呢?在《陽明篇》里談小柴胡湯證時仍稱陽明病，在《少陰篇》里談到四逆散證及大承氣湯急下時仍稱少陰病，這是什么道理呢? 答:誠如第一次答問所言:《太陽病篇》除了闡明太陽病本身的辨證論治以外，還列有陽明的白虎湯證、承氣湯證、少陽的大、小柴胡湯證、少陰的真武湯證、四逆湯證……等。此中體現了疾病與治療的復雜性、交錯性。由于六經病證在臨床上經常交互出現，《傷寒論》的編寫體例，就在于突出六經病之間的反復辨證及相互鑒別，它雖以六經分篇，但每一篇的內容，并不只限于只討論這一經的病，而是涵蓋到有關的其他各經。這種編寫體例，不止在《太陽病篇》如此，在其他各篇亦復如此。         深入研究這個問題，有幾種說法，要從幾個方面來看: 一、編寫體例:《傷寒論》這種寫法，可以說和這部書的編寫體例有一定的關系。這個問題牽涉到對六經體系及仲景辨證方法與思想的理解。 1.以主定賓      《傷寒論》以六經病分篇，每一篇的內容基本以討論本經病為主，以討論他經病為客。在《太陽篇》里，談麻、桂、青龍是主，談真武湯、小柴胡、白虎湯、承氣湯是客，因此一律從太陽病的角度及立場出發立論，縱使所談的內容并非太陽病，但是條文的開頭仍然冠以太陽病三字，這種以主定賓的筆法在全書中是極為平常的。同樣情況，在《陽明篇》里談白虎、承氣是主，談其他湯證則為為客，就從陽明病的立場出發立論，縱然病的重心不在陽明而在少陽，也仍然冠以陽明病三字。在《少陰篇》里，談四逆湯證、白通湯證是主，談四逆散證、大承氣湯證是客，也是一律從少陰病的立場出發立論，縱使并非少陰病，也仍然冠以少陰病三字。 2.鑒別辨證        《傷寒論》這種編寫體例，若從理論聯系臨床來衡量，就可以知道這種寫法也是為了突出辨證和相互鑒別，并不是太陽病應該用真武湯，陽明病應該用小柴胡湯，少陰病應該用四逆散和大承氣湯。 如陽明病篇229條:『陽明病，發潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡湯?！患瓣柮鞑∑?30條:『陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯，上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解?！贿@兩條的實質是病在少陽，為什么要放在陽明病篇并冠以『陽明病』呢? 229條『發潮熱』及230條『不大便』似乎病為陽明腑實，但皆有『胸脅滿』，此為少陽主證，230條之舌上白苔由為辯證眼目，其與承氣湯之黃苔有別，表示燥熱不甚，而系氣機不順濕氣中阻，乃由樞機不利氣郁所治，用小柴胡湯后氣機得通，三焦順暢，疏泄正常，津液敷布，清氣上升濁氣下降，胃氣調和大便自通。這就說明不大便一般雖為陽明證，但小柴胡湯也可治療不大便，所以置于陽明篇，其目的顯然在加強區辨小柴胡湯所治的不大便與陽明病不大便不同(這里的汗出也與陽明有異)。這種冠稱陽明病又并非陽明病的不大便，其辨異于類同的鑒別方法，提示了六經辨證的靈活性。而前后兩條『大便溏』『不大便』皆用小柴胡湯治療，而且條文緊連排列，突出了小柴胡湯運轉樞機雙向調節的意義，也彰顯了小柴胡湯臨床應用的多向性。。         再如少陰病篇之四逆散證，雖系因氣機郁滯，陽氣不達四末而見『四逆』(一般四逆不重)，與陽虛亡陽之重證四逆不同，但因其證狀可見『四逆』之癥，因此冠以『少陰』，而『四逆』癥是少陰寒化證的常見癥,這種安排也是為了鑒別區辨。 二、因便而設:        《傷寒論》原來稱《傷寒雜病論》，雖條文有某某病之稱，當時 ??并未分篇，后人為了閱讀方便而將它分篇。王肯堂說:『王叔和編次張仲景《傷寒論》立三陽三陰篇，共立三陽篇之例，凡仲景曰太陽病者人太陽篇，曰陽明病者人陽明篇，曰少陽病者人少陽篇;其三陰篇亦依三陽之例，各如太陰、少陰、厥陰之名人其篇也?！挥终f:『其或仲景不標三陽三陰之名，但曰傷寒某病用某方主之而難分其篇者，則病屬陽證發熱、結胸、痞氣、蓄血、衂血之類皆混入太陽篇，病屬陰證下利嘔吐之類皆混入厥陰篇也。唯燥屎及屎硬、不大便、大便難等證，雖不稱名，獨入陽明篇者，由此證類屬陽明胃實，非太陽厥陰可人，故獨入陽明也。所以然者，由太陽為諸陽之首，凡陽明、少陽之病皆自太陽傳來，故諸陽證不稱名者皆入其篇；厥陰為三陰之屬，凡太陰、少陰之病皆至厥陰傳及，故諸陰證不稱名者皆人其篇?！?nbsp;上述說法及理由都有可參考之處，高學山氏亦肯定原書不分篇，高學山說:『仲景《傷寒論》原書必不從六經分篇，當只是零金碎玉，依次論去耳，分從六經者，其王叔和之意見，蓋病雖不能逃六經，而六經亦何能限病哉，既從六經分篇，則一病而界于兩經之間，及一二三條而有經之變證者，將何所收受乎?且不必逐條冠之曰太陽病，陽明病等之字樣矣?！挥终f: 『其曰某經病某經病者，間有注意不在此者也，勿以冠條三字所誤?！桓呤洗苏?，頗足發人深思。如果拘限于冠首三字，認為《太陽篇》的條文都是講的太陽病，《陽明篇》的條文都是講的陽明病，《少陰篇》的條文都是講的少陰病，那么可能就不啻是刻舟求劍過度死板了。 八、太陽蓄血究竟蓄在何處? 答:對于太陽蓄血部位有幾種看法，歸類可有下述幾種: 一、血是否蓄于膀胱? (一)、血蓄于膀胱說:因為膀胱是太陽之腑，足太陽經脈絡腎屬膀胱，太陽經不解之熱「隨經」入腑，瘀熱相結于膀胱血分，血不下，而形成畜血證。 (二)血不蓄于膀胱說:蓄血部位不在膀胱的理由主要有二： 1.小便自利端賴膀胱氣化正常，若膀胱蓄血，壅塞瘀滯,必然影響膀胱氣化功能，而導致小便不利。 ２.「熱結膀胱」的治法是「血自下,下者愈」「其外不解者，尚未可攻，當先解其外，外解已，但腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯?！?26條也說：「當下之，」既曰攻之、下之，應是指瀉下而言，從祛邪途徑來看也不是血蓄膀胱。 二、血蓄部位在何處?         如果說:血不蓄于膀胱，那么血蓄何處呢?大致可有下述幾種說法: 1.血蓄下焦(少腹)說: 124條說:「 …以熱在下焦，少腹當硬滿；小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經，瘀熱在里故也…?！姑鞔_指出「熱在下焦」故認為以血蓄下焦為是。 2.血蓄大腸(回腸)說:106條說:「…乃可攻之，宜桃核承氣湯」，126條說:「…為有血也。當下之，」既曰攻之、下之，應是指瀉下而言。通過攻下之祛邪途徑來看，有人認為系血蓄大腸。 3.血蓄子宮(血室)說: :持此說者目前甚多，以唐容川及張錫純為著。這派也多以臨床為證，認為蓄血證多見于婦人月經瘀血病變。 4.血蓄小腸說:太陽腑證,應該含括足太陽膀胱和手太陽小腸的病證?！柑栯S經,瘀熱在里」是說太陽病表邪不解,由經傳腑，即傳入太陽之腑的膀胱或小腸。從桃仁承氣湯藥味組成及桃仁承氣湯、抵當湯、抵當丸等之方后注所云，即可知悉，血從后竅而下,也是證明了血蓄在腸道。心與小腸為表里，心主神，小腸受邪，循經上犯，出現如狂、發狂的神志癥狀，當不難理解。 三、我對蓄血部位的看法   原文強調「以太陽隨經,瘀熱在里故也」?！鸽S經」一詞是關鍵，膀胱經絡之熱可「隨經」而傳入太陽經之里，這里的「經」，指的是經脈?！鸽S經」,是說表熱隨太陽經脈內傳于里，這個「里」當然應該包括小腸經，或者與膀胱經有關的里，也包括子宮。         此外，膀胱經「…其直者，從巔入絡腦，」因而有精神癥狀，其經脈病亦有「…狂…」之語(見《靈樞經篇》)，此「隨經」而傳入太陽經之里，似也可包括「隨膀胱經入于腦」。(詳見楊維杰《《傷寒論》蓄血部位研究》)(2010年2月)(回頁首) 2009年11月第一期 一、為什么太陽病篇占了《傷寒論》的近半? 答:太陽篇是《傷寒論》六經病篇的首篇,該篇內容廣泛,涉及中醫基礎理論理、法、方、藥等各個方面。深入理解太陽篇,是掌握及學好其他各篇的前提和關鍵。         《傷寒論》全書398條，太陽篇占了198條，將近一半，這是什么原因呢?這個要從全局觀、恒動觀及編寫體例來認識，仲景把疾病看作是一個不斷運動變化的過程，太陽病是外感熱病最初期最外在的一種臨床表現。由于病情的發展變化既可以由表入里而成為里熱實證，也可以從陽入陰而發為里虛寒證，在發展途中常常還會形成中間證候，如桂枝湯與麻黃湯中間的桂麻各半湯證。太陽與少陽間的柴胡桂枝湯證……等。也可以兩經三經合病并病，或者陽經與陰經同時受病，而在整個過程中相對靜止與變化往往相互交錯，故《太 ??陽病篇》除了闡明太陽病本身的辨證論治以外，還列有陽明的白虎湯證、承氣湯證、少陽的大、小柴胡湯證、少陰的真武湯證、四逆湯證……等。此中體現了疾病與治療的復雜性。這種把階段性及全過程結合的執常知變的思想方法，正就是仲景揭示疾病規律及立法制方之靈活有效的原因所在。    由于六經病之間相互傳變的復雜性和六經病之間的不可分割性，僅僅掌握六經辨證的常規是遠遠不夠的。正因為六經病證在臨床上經常交互出現，因而并非一經所能包括，《傷寒論》的編寫體例，就在于突出六經病之間的反復辨證及相互鑒別，并著重敘述合病、并病，陽陰經同病等復雜情況。因此它雖以六經分篇，但每一篇的內容，并不只限于只討論這一經的病，而是涵蓋到有關的其他各經。這種編寫體例，不止在《太陽病篇》如此，在其他各篇亦復如此。我們如果掌握了這種編寫體例的特點，學習或研究《傷寒論》才能少走彎路,提高效果。    太陽病篇內容雖多，但基本上包括四個大方面:一是太陽病本身正證;二是太陽病兼證;三是誤治變證;四是太陽病類似證。由于太陽病是外感熱病最初期表現，最應正確治療，并應防其變化，所以在誤治的救誤方面提出了許多治法，徐靈胎提出「余皆救誤之法」,對于理解太陽病與太陽病篇的內容頗有幫助。太陽病篇固然以誤治的變證論述最多,但還有太陽病兼證與太陽病類似證,所以必須明確太陽病篇有四個方面的內容,才能避免混淆不清。     《傷寒論》雖 ??以六經分證，但決不能看作是靜止不動的，看問題不能被六經的框框所限。有了這個全局觀點，就可以正確地認識太陽篇以至整本傷寒論，并以之指導臨床。 二、為什么說傷寒先從足太陽起? 答??:《內經》根據陰陽互根理論，提出三陰三陽開闔樞理論，《素問?陰陽離合論》說：“是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞……，三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞?！?。也就是說包括手足太陽之膀胱經及小腸經，包括手足太陰之肺經及脾經為開，最易受外邪所侵。寒為陰邪，寒邪傷人，最先傷陽，即傷及最外屬「開」之太陽，由于寒為陰邪易從下起，故先傷下部之足太陽，故傷寒論敘證從足太陽膀胱經起。而熱邪傷人，最先傷陰，熱為陽邪多從上而來，故先傷手太陰肺經。溫病之癥狀多從手太陰肺始。古代傷寒證多，現代氣候變暖，而溫熱病多見．傷寒為陽邪易傷體表陽氣，體表陽氣是太陽所主，故傷寒自太陽始。體表陰液是肺主輸布，故溫 ??邪傷陰先從肺始。  三、為什么有人說「傷寒傳足不傳手」？ 答:一般認為「傷寒傳足不傳手」為宋代朱肱提出,但早在朱肱之前的韓只和,其所著《傷寒微旨論》中已表明了此一觀點。他說:「今傷寒之病，止受于三陰三陽者，何也?…且人之生也，稟天地陰陽氣，身半以上，同天之陽；身半以下，同地之陰?；蛩臅r有不常之氣，陽邪為病則傷于手經也，陰邪為病則傷于足經也。故寒毒之氣,則中于足經矣?！兑住吩?水流濕，火就燥是也?！欢J為「寒毒之氣,只受于足之三陽三陰明矣」。若以年代計，其書成于西元一零八六年，而朱氏之書則成于一一零七年。韓氏之書早于朱氏二十余年。 劉草窗亦持此說，認為:「足之六經屬水、木、土,皆不勝寒氣所傷,故水遇寒則凅而冰,木遇寒則葉落枝枯,土遇寒則坼而不堅;手經所屬皆金與火。金與火不畏寒,故金過寒則愈堅;又火體極熱寒不能襲?！箘⑹弦晕逍兄阅苷f明足六經之所以受病與手六經之所以不受病之原因，而無視《傷寒論》中有手經證狀，此說根本不能成立。  諸多醫家對于此說持反對意見:劉河間《宣明論》說:「《熱論》又曰,三陰三陽五臟六腑皆受病,營衛不行,五臟不通,則死矣,未嘗止傳足經不傳手經。陶節庵說:"傳足不傳手,此庸俗之謬論,豈有是哉!人之充滿一身,無非血氣所養,晝夜循環,運行不息,焉有止行于足不行于手之理乎?！箘⑹弦匀幦栁迮K六腑皆可受病,不止傳于足六經；陶氏則論血氣循環,受病之后,不會只行于足經而不行于于手經,皆甚有理。 李梃說:「上古只分三陰三陽,而不分手足,其意什深,況手足三陽同手走頭至足,手足三陰同足走胸腹與手,豈有經絡同而受病又有不同者哉!」此說駁斥傷足不傷手最為有理。"李氏還舉《傷寒論》中手經見證說:「喘咳發熱,分明手太陰、太陽病也,狂言譫語,分明手少陰病也,胸滿干嘔耳聾,分明手厥陰、少陽病也?！箯埦霸涝凇额惤洝窡嵴撟⒄f:「然本經之不言手經者何也?蓋傷寒者表邪也,欲求外證,但當察于周身上下脈絡,唯足經則盡之矣?！纸浰?足經無不至者,故但言足經,…而手經亦在其中,不必言矣。此本經所以止言足者,為察周身之表證也?！勾苏摗秲冉?熱論》只言足六經證而不言手六經證之原因,亦在說明《傷寒論》足六經可以概手六經。 《熱論》只提六經,未言手足?！秱摗诽峋V亦以足經證狀為主,實則六經各條中皆有手經之證,提綱并非仲景所提。因而誤認仲景六經止言足不言手，實質已非。 三、學習傷寒論要從桂林古本開始嗎? 答:近年來許多青年學子提起學習傷寒論，總會問及是否應以桂林古本為標準。事實上近年來被提及的古 ??本，尚有多種。自民國以來，仲景遺書，有4種發現，俱稱古本。一系湖南劉昆湘于民國初年在江西得古本《傷寒雜病論》，1933年印行面世，即長沙本或稱湘古本。二系四川劉熔經于涪陵得傳為"王權和所述，孫思邈所校"之《傷寒雜病論》，1935年刊印面行，即四川本或稱涪古本。         較為出名而被重視的則為其三，即日本大冢敬節1937年印行之康平本《傷寒論》，葉橘泉先生l947年曾予重校在國內印行。(現國內本為1988年湖南科技出版社重印出版)此版本曾引起中日雙方重視，認為系最佳善本，其價值超過趙本與成本"者。近年有些傷寒著作仍有以此本作為參考者。另外就是第四種古本:即黃竹齋先生1934年抄得桂林名醫羅哲初珍藏其師左盛德1894年所授白云閣藏本《傷寒雜病論》，1939年?？?，稱自云閣藏本。陜西名醫米伯讓曾為文詳述其師黃竹齋先生發現白云閣藏本《傷寒雜病論》(即桂林古本)之經過。由于其內容較現行趙開美本內容多出甚多，許多人爭相研究。    梁啟超在其《中國歷史研究法》第五章第二節中，談到"鑒定史料之法"時曾云:"其書前代從未著錄，或絕無人征引而忽然出現者，十有九皆偽。"這對于研究仲景著作，頗有參考意義?？灯奖緭杲洀埣因E考證，實脫胎于宋本《傷寒論》；桂林古本據張燦玾先生《仲景著作文獻研究簡議》一文述:「細審藏者之序及附增內容，學者多疑系假托之作，恐非長沙舊文?！?nbsp;        由于歷史上的多種原因，我們今天很難準確判斷仲景著作的原貌，但不同版本仍具有一定的歷史及學術價值。假如我們從這個角度來分析和整理傷寒論條文的話，桂林古本不論其真偽如何，但因其內容豐富齊全，載方無缺，并對歷來有疑問之條文安排較為合理，故仍值得作為研讀《傷寒》《金匱》時之參考。"那么康平傷寒論，也還是一部可資借鑒的版本，但不能認定其為真正的古本傷寒論。 四、傷寒論的六經是指什么? 答:所謂六經就是太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰?！秱摗犯髌麨椤幢嫣柌∶}證并治〉〈辨少陽病脈證并治〉等，下面并無「經」字，但根據條文中有「過經不解」「行其經盡」等字樣，認為三陰三陽病就是六經病，也因此習稱三陰三陽病為「六經辨證」。所謂「定位」即表示病變的所在，例如太陽經證的項背強、太陽腑證的蓄水、陽明病的胃家實等等。所謂「定向」即表示病的發展傳變規律，例如太陽傳陽明傳少陽等，或越經傳、表里傳等等。所謂「定性」即表示疾病的性質，如三陽屬熱居多，三陰多屬虛屬寒等。所謂「定量」，即表示病情的輕重及正氣的盛衰。如三陽多邪實，三陰多正衰。定位、定向反應了疾病發展變化的空間與時間上的聯系。定性、定量則說明了疾病的屬性與程度輕重，把這四種含義綜合起來，就能說明六經辨證的科學內涵。這盡管只是比較簡單的語言及方法，但在二千多年前，就己應用于復雜人體的辨證及治療，確屬先進而難能可貴。     六經代表什么？歸納各家對六經的說法，有經絡說、臟腑說、六區地面說、證候群說、氣化說、綜合說……等十種之多，但以綜合說較能全面的反映六經的內涵。六經辨證最主要的作用，是作為確定證候的工具，并以之擬定治療的方針及措施。六經的具體內容既然是一種綜合說，牽涉到經絡、臟腑、氣化等理論，包含了正邪、病性、病勢、病位、病機、病位等的綜合，是一種具體而全區的論治學說。     六經的意義現在爭論仍大，但基本上包括：經絡、聯系的臟腑、表里層次、病型等，當然包括經絡、臟腑，例如:.太陽病包括：(1)經絡:手太陽小腸足太陽膀胱，(2)府：膀胱、小腸，(3)區域地面:表證。(4)病型：發熱惡寒等可歸為此類。(2).少陽病包括：(1)經絡:手足少陽三焦膽(2)府：三焦、膽，(2)區域地面:半表半里的病變。(3)熱型：寒熱往來。等等 五、六經辯證與六經之氣血多少有關嗎? 答:六經歸類．氣血津液辨證，六經亦分氣血津液多少．楊上善曾注釋《太素?任脈》說：「手足少陰太陽多血少氣，以陰多陽少也；手足厥陰少陽多氣少血，以陽多陰少也；手足太陰陽明多血氣，以陰陽俱多谷氣故也?！惯@里說明了氣血多少的原因，當代內經權威任應秋亦贊同此說(見任應秋編《內經研究論叢》)。 將氣血多少理論首先應用于臨床的應推張仲景，在《傷寒論》中我們可以看到一些實際的臨床例證：「太陽經多血少氣」，因此太陽篇中有氣化不足的蓄水證(五苓散證)，血多血瘀的蓄血證(核核承氣湯證及抵當湯證)；陽明經氣血俱多，陽明氣血俱盛，正邪相爭劇烈，故有血分實證三承氣湯證，及氣分實證白虎湯證。厥陰經血少，厥陰多氣少血，故有血虛之當歸四逆湯證．厥陰血虛經脈受寒．寒傷厥陰之臟，肝寒犯胃．干嘔，吐涎沫頭痛，則用吳茱萸湯．（見三處）經臟兩寒：上兩組癥相加，則以當歸四逆加吳茱萸生姜湯治療。     以上皆為「氣血多少」理論在《傷寒論》之應用，「氣血多少」理論告訴我們在治法方面要掌握氣血盛衰狀況，補虛瀉實調其氣血，以使陰陽平衡，達到治病愈疾的目的。 六、傷寒論的方劑治療特點為何? 1.雙向調節:傷寒論112方中大多是寒溫并用、攻補兼施、升降兩行，桂技湯既有桂枝、生姜辛溫通陽和衛，增強升散作用;又用芍藥、甘草、大棗酸甘斂陰益營，節制升散太過；桂枝湯可衛營衛并調，發散并用。小青龍湯，既用麻黃、桂枝、甘草，助表陽之升散，又用干姜、細辛、半夏降內(寒(飲)之陰斂。有干姜、細辛、半夏之溫散，更用五味，芍藥、甘草酸甘合化助長陰的凝聚靜性，在表牽制麻桂的過度發散，在里制約姜辛夏之辛溫燥烈，以免飲去熱生。全方有開有闔，有升有降，辛散而不傷正，酸斂而不礙邪。又如四逆散氣血升降，有柴胡之升，亦有枳實之降，有芍藥之理血，亦有甘草之理氣，全方可升可降而又氣血并治，藥雖四味，然效用卻廣。由于具有雙向調節作用，所以經方的針對性大，治療范圍廣而副作用小。 2.治病留人。也就是所謂重視正氣。陳修園總結《傷寒論》之治療為"保胃氣"、"存津液"?！秱摗?12方，用藥93味，用得最多者推炙甘草，共7O方;次為大棗40方。人參亦達22方。出現率特高，這些藥物都能扶助人體正氣，體現了仲景重視正氣的醫療思想。而一些食物類作為藥物在傷寒金匱中亦出現頻繁，如生姜、蜜、粳米、豆豉、酒等，也說明了仲景重視食療調護的方法。扶陽氣，存津液兩個法則，貫穿于整部《傷寒論》 ，許多方中有草姜棗以固護胃氣，白虎湯中用梗米防其寒涼傷胃。仲景時時以顧護人體正氣為本，如服桂枝湯只取微汗，汗出則「停后服」，服承氣湯「得下，余勿服」，以及其他「急下存陰」之觀念急用方……等。 3.照顧整體:仲景治病重視整體與整體、整體與局部的結合，例如桂枝湯就是治整體反應的一個方子，而桂枝加樸杏湯治「喘家作桂枝湯」，桂枝能平下焦之沖氣；厚樸尤善理中焦之氣((陳修圓傷寒論淺注曰:加厚樸從脾胃而輸其氣)；杏仁能治上焦之氣逆，如此三焦之氣皆理，如此之治喘就是整體與局部的結合；又如四逆湯雖曰溫心腎之陽亦不忽略中焦，附子善理下焦腎陽；炙甘草善理上焦心陽，干姜理中焦脾陽，如此則三焦之陽接得溫之，而達整體治療之效。再如五苓散，其旨雖在利水，但除用苓澤利濁水，還用桂枝通陽氣，雖著眼除水濕于下，更重要者以苓術固脾氣于中，從調節整體中，收到利水之效。此為健中而治下，更有"下病上治"的整體性調節方法，例如"太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之。"不從下利治，而從上取，這就是后世治下利應用的"逆流挽舟法"的濫觴。治療疾病不論用藥及治法不拘限于局部，而從整體調節，體現了中醫整體觀的治本思想。 七、傷寒論是治外感的書嗎? 答:書雖名為傷寒，實際并不只是專論傷寒，而是傷寒與雜病合論，柯韻伯說:「豈知仲景雜病論即在《傷寒論》中，且傷寒中又最多雜病夾雜其間，故傷寒與雜病合論，則傷寒雜病之證治井然……」。徐靈胎也說:「凡病不外六經，精于傷寒法，乃可通治雜病，蓋雜病之規矩準繩，已畢具于傷寒中也」?！秱摗分性S多誤治變證，實際就是雜病，雜病與外感病的最大區別在有無表證，當表證已罷，邪已傳里，此時的病證也就與雜病無異?！秱摗分性S多湯證，都是雜病中常見的證候，而《傷寒論》中的大多方劑，也都是治雜病的常用方有效方，這些都是公認的事實，也就不勞再一一舉例了。 八、為什么把傷寒論的方劑稱作經方? 答:《傷寒論》載方112首，《金匱要略》載方262首，大多具有簡煉精當、療效顯著的特點，而且很少使用貴重藥物，可謂是簡、便、驗、廉皆具。其組方嚴密，配伍有一定法度，加減一味藥，都有明確指征，井然不紊。有些只是用量輕重不同，作用卻大相徑庭。其所揭示的配伍規律和方證的對應，不僅體現了處方用藥的靈活性，也成為后世配伍組方的規范。還對每一個方劑的煎法、服法也有詳細的規定。朱丹溪說:「仲景之方，實萬世醫門之規矩準繩也，后世欲為方圓平直者，必于是而為取則焉」。 九、為什么傷寒論的方劑用量很重，現在較輕，而日本人用之尤輕? 答:據竺可禎《中國五千年氣候之變化》，及劉昭民之《中國歷史上氣候之變遷》所載，西漢末葉至隋初，氣候轉為寒旱，為中國歷史上第二個小冰河期，在此六百余年的小冰河期中，寒冷干旱的氣后造成西漢和王莽的覆亡，東漢皇室之傾覆、五胡亂華和民族的向南大遷移等。據三國志所載，三國時代氣候和東漢相若，冬季長江和漢水皆有曾經結冰的紀錄。唐李文饒公文集卷二十瑞橘賦有「魏武(曹操)植朱橘于銅雀，華實莫就」之句，證明當時氣候較寒不長橘子。仲景當時地處河南中原之地，氣候寒冷，仲景用藥以溫陽居多，藥亦較重。一則與當時氣候有關，一則也與當時人的(北方人鄉下人居多)體質有關。         而今之氣候(清末以來)正值中國歷史上第五個溫暖期，雖然其中也有一些小波動，仍以溫暖為主，由于高度工業化及科技發展，下層大氣中二氧化碳含量愈益增多，高空飛行器大量增加同溫層臭氧愈益減少，溫室效應天氣越來越熱。而且因地域緯度工業化之不同，也影響用藥輕重。早期因為較鄉下化，人們較能耐寒，感冒以麻黃湯居多，今日都市化之結果，感冒反以桂枝湯為多，此外北方人用藥也比南方為重。日本工業化較早，辦公人員居多，也無中國北方之寒冷，用藥劑量相形之下較中國人為輕。(回頁首) 2011年6月第三期一、太陽中風有哪些主要脈證?為何發熱汗出? 答:太陽中風一般指的即是桂枝湯癥，桂枝湯條文共十九條，主要的(即以「主之」為名的)為12條、13條。明確提出中風之名的還有第2條，所以探討太陽中風癥以這幾條為主，還應包括第1條太陽病的提綱。 原文第2條說:太陽病，發熱、汗出、惡風、脈緩者，名為中風。 原文12條說:太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發，陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，浙浙惡風，翕翕發熱，鼻嗚干嘔者，桂枝湯主之。 原文13條說:太陽病，頭痛、發熱、汗出、惡風，桂枝湯主之。 從上述條文看，具備第2條之太陽病，發熱、汗出、惡風、脈緩者，或13條之頭痛、發熱、汗出、惡風等癥狀者即可名之中風，可用桂枝湯治療。至于12條則主要是敘述中風病機。從癥狀來看:單是頭痛、發熱，在三陽皆可有之，若再加上汗出、惡風，即可作為中風論治。因陽明病熱型為發熱惡熱，少陽病熱型為寒熱往來。惡風發熱是太陽之典型熱型。具備頭痛、惡風、發熱便可肯定病位在太陽，無論傷寒中風皆可見到。若再加上汗出，則可肯定為太陽中風，這就是辨證論治方法的基本體現。 在脈象方面，少陽脈弦，陽明脈大或洪，脈浮緩為中風脈型。第2條未言頭痛，13條未言脈象，其實皆應將第1條太陽病提綱的「太陽之為病，脈浮、頭項強痛，而惡寒」合并列入思考，這是傷寒論文法結構的省文法。 只要同時出現前述脈證(頭痛、惡風、發熱、汗出，脈浮緩)，就稱為太陽中風。桂枝湯是治療太陽中風的主方。所以我們常習慣地把太陽中風證稱為桂枝湯證，或稱太陽中風桂枝證。 《傷寒論》里所說的「中風」，不是指猝倒無知「腦血管意外」的中風，而是指傷風的意思。傷風以不發熱為輕，發熱頭痛為重。太陽中風，由于風邪外襲表衛，衛陽與風邪相搏，故見發熱。風邪侵犯，風主疏泄，衛陽被風邪所傷，失去固護衛表肌腠，司理汗孔開合之作用。亦迫使營陰不能內守，因而可出現「汗自出」的證候。但是中風的汗出，并不是汗多而連綿不斷，而僅是皮膚潮潤，以手捫之可知有汗為辨。汗出則更使肌腠疏松不固，衛氣也隨之外泄。反映在脈象上即是脈緩。第12條之「陽浮者熱自發，陰弱者汗自出?！?，對于「汗自出」進一步提示了其機理，詳見下條之答問。 第12條「嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱」中的嗇嗇、淅淅、翕翕，幾個疊詞都是述狀形容詞?！竼輪荨故俏房s貌，這里形容怕冷，「淅淅」原是刮風聲、下雨聲，這里形容怕風如冷水著膚;「翕翕」指張合狀，時張時合的發熱，在此形容發熱較輕。本條把惡寒惡風置于同一條文中，意在說明《傷寒論》并未把惡寒惡風作出嚴格的區分，同時也反證了惡寒惡風并不是中風、傷寒的主要鑒別所在，重要的還是汗出與否。 此外，太陽中風還可以出現鼻鳴、干嘔等或有癥狀。肺與膀胱皆主開，膀胱主表，肺亦主表，肺與膀胱臟腑別通，外邪客表，必將影響肺氣。肺開竅于鼻，由于肺氣失宣，鼻竅阻塞(上呼吸道感染，鼻黏膜充血或水腫)，就可引起鼻塞之呼吸鳴音及打噴嚏等。 本條的干嘔系肺氣不利引發之胃氣不和、上逆而出現之癥狀。本條的干嘔，是指有惡心想嘔的感覺，但并不厲害，這種情況大多見于傷食感冒。鼻鳴與干嘔是兩回事，不一定會同時并見。 二、第12條「陽浮而陰弱」的含義是什么? 答:「陽浮而陰弱」一般而言，一指脈象，一指病機。也可說是以脈象表達太陽中風的病機。 先從脈象看起。脈輕按則浮，故稱陽浮;重按見弱，故稱陰弱。脈陽浮而陰弱，也就是脈浮而緩弱的意思?！戈柛≌?，熱自發，陰弱者，汗自出，」這句話是在解說脈象為什么會產生陽浮而陰弱的道理，它含有自問自答的意思。為什么陽脈浮?是由于熱自發(即發熱);為什么陰脈弱?是由于汗自出。也就是說，因為發熱，所以陽脈浮;因為汗出，所以陰脈弱。如果將其理解為陽脈浮所以發熱，陰脈弱所以汗出，那就不啻倒果為因。 方有執等認為是指寸、尺脈而言。程郊倩等認為「陰陽以浮沉言，非以尺寸言」。成無已、喻嘉言、《醫宗金鑒》等則認為是突出病機，非言脈象。也有人據本條「陽浮而陰弱」之前，并未冠以「脈」字而認為非指脈象。但根據原文來理解，由于本條描述的是桂枝湯的基本脈癥，其中對癥狀描述較多，但未明確言述脈象，則「陽浮而陰弱」理應指脈象，浮取即輕取便得，為「陽浮」之意;沉取而緩，即「陰弱」之意，應與脈象相關。作脈象解似乎更確切合理。結合第2條「太陽病，發熱，汗出，惡風，脈緩者，名為中風」。及第一條「太陽病之為病，脈浮…」來看，此脈當為浮緩脈，而浮脈特征為浮取有余，按之不足，因此以此解釋為脈象是合理的。此句之「陽浮而陰弱」與第3條之「脈陰陽俱緊」系對比句法，說明表實與表虛之脈象迥然有別。 另一方面「陽浮而陰弱」也可以指病機: 「陽」指衛外之陽，「陰」指內守之營陰?！戈柛《幦酢故钦f風邪外襲，襲于表，衛氣抗邪浮盛外出，或說衛氣與邪氣交爭于表而發熱，即所謂「陽浮者熱自發也」，此因衛陽浮盛于外奮力抗邪，故稱「陽浮」。由于風性開泄，衛既受病，失其衛外開闔的作用，衛陽不固不秘，以致營陰不能內守而外泄汗出，汗出則營弱，此即「陰弱者汗自出」，因系營陰有傷，故謂之陰弱。 前面曾提到:所以陽脈浮，是由于熱自發(即發熱);所以陰脈弱，是由于汗自出。因為發熱，所以陽脈浮;因為汗出，汗出則肌腠疏松，營陰不足，因此按之比較軟弱，所以陰脈弱。此即浮緩之脈，與傷寒無汗，玄府閉塞，脈象浮緊有力有著明顯區別。 本條不論指脈象或病機，都有一定道理，而且應聯系起來看，此中之脈象與病機有著對應關系:病機風邪襲表，營衛不和，與其相對應的脈象是浮緩脈；與浮緩脈相對應的病機是營衛不和。從而可見:陽浮而陰弱」，一系指病機，二系 ??指脈象，是與臨床實際符合的。三.桂枝湯證是否就等于太陽中風證? 答:桂枝湯雖為治療太陽中風證的主方，但桂枝湯證并不等同于太陽中風證。13條說:太陽病，頭痛、發熱、汗出、惡風，桂枝湯主之。并未明言提出中風或是傷寒，而是有此證用是藥，以辨證為主，這就提示了桂枝湯的應用不拘限于中風證。桂枝湯應用范圍很廣，大致有幾個方面: 1.臨床上不論外感、內傷，只要出現頭痛發熱，汗出惡風等證，只要符合營衛不和的病變病機，使用本方皆有良效。（53）病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛氣不共榮氣諧和故爾，以榮行脈中，衛行脈外，復發其汗，榮衛和則愈，宜桂枝湯。（54）病人藏無他病，時發熱自汗出，而不愈者，此衛氣不和也（衛氣太盛），先其時發汗則愈，宜桂枝湯。53、54條為平常應用桂枝湯治療雜病的根據因素，53條為營衛不和，衛氣不共榮氣諧和，故自汗出證;54條為臟無他病，時發熱自汗出證，「病人臟無它病?！勾艘馐且獏^分是否為盜汗或陽明熱汗。兩條共同的機理是營衛不和，衛外失司，腠理疏松，營陰不守，故皆可用桂枝湯。一為復發其汗，一為先其時發汗。這就說明了桂枝湯的治汗，是透過發汗而達到目的的。發汗之后，營衛的功能得到平衡諧和，從而汗止，這就是桂枝湯功用的雙向調節性。2.表證未解或汗下之后表證仍未解者（15）太陽病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯，方用前法；若不上沖者，不得與之。（42）太陽病，外證未解，脈浮弱者，當以汗解，宜桂枝湯。（57）傷寒發汗已解，半日許復煩，脈浮數者，可更發汗，宜桂枝湯。（164）傷寒大下后復發汗，心下痞，惡寒者，表未解也，不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。（276）太陰病，脈浮者，可發汗，宜桂枝湯。15條、164條用于太陽病雖經誤下而表證未罷者; 42條用于太陽病外證未解，脈浮弱者; 57條用于傷寒發汗已解，半日許復煩，脈浮數者;276條用于太陰病表未解者，太陰縱有表癥，也是在內的營氣有所不足，文中雖未提有汗無汗，但皆不宜峻汗，也有認為本條是太陽病表未解者。3.表里證同俱，身疼而下利，以身痛為急者。（91）傷寒，醫下之，續下利清谷不止，身疼痛者，急當救里，后身疼痛清便自調者，急當救表，救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯。（372）下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表。溫里宜四逆湯，攻表宜桂枝湯。（387）吐利止而身痛不休者，當斟酌（消息）和解其外，宜桂枝湯小和之。里證急先救里。表證急則用桂枝湯救表。91、372條用于太陰少陰陽氣虧虛而兼有表證者，387條則是霍亂吐利后的表不和，亦皆 ??難以太陽中風證而稱之。從這幾條文可以看出桂枝湯不應只視作解表方或汗方。而是能和解營衛有調和表里作用的和解方，具有雙向調節的功用。于此可見，桂枝湯雖治療太陽中風，但桂枝湯證不等于太陽中風證?？傊鹬粌H能外調營衛，而且能內和脾胃，滋陰和陽。外證得之可解肌祛邪;內證得之可調脾胃和陰陽。無論外感、內傷雜病，只要符合營衛不偕、陰陽不和、脾胃不調之病機，使用本方皆有良效?？傊?，桂枝湯雖治療太陽中風，但桂枝湯證不等于太陽中風證。四、桂枝湯是由那些藥物組成的? 答:桂枝湯的組成是:桂枝三兩(去皮)、芍藥三兩、甘草二兩(炙)、生姜三兩(切)、大棗十二枚(擘)。右五味，口父咀三味。以下略作說明: (一)桂枝切細去皮好。桂枝系藥用樟科植物肉桂之嫩枝。最早見用于仲景《傷寒》、《金匱》。仲景所用桂枝皆為帶皮之枝，若不用皮必注明「去皮」。關于去皮頗有爭論，若以現在所用的桂枝去皮，就只剩下木質部，但藥理研究表明桂枝的有效成分揮發油存在于外皮中，去皮之后，則療效應該較差。因此有認為桂枝去皮系傳抄之誤，而主張將「去皮」刪去。有不少的醫家認為《傷寒雜病論》中的桂枝即是現在的肉桂。也有認為是肉桂去皮者。肉桂系藥用樟科植物肉桂之干皮及大枝之皮，則可理解為去粗皮，剩余部分即為較細嫩之官桂，味較辛烈，含揮發油較多，作用較強。從另一點看，張仲景未提桂枝是嫩枝還是粗枝，推想應該是比較粗的樹枝去皮，即去粗皮，剩余部分不僅包括木質部，也包括桂皮，《本草經集注》說:「凡用桂、樸、杜仲、秦皮、木蘭輩，皆削去上虛軟甲錯，取里有味者秤之?！箲谴艘?，現代藥典中也多規定是嫩枝。目前有不少的醫家在應用桂枝時，多桂枝、肉桂同用，或干脆用肉桂來代替桂枝使用。但在仲景《傷寒論》中似無用桂者，雖《金匱》五苓散用「桂」，據李克光主編之《金匱要略講義》稱:「《淺注》所載五苓散方同《傷寒論》?！故怯霉鹬?，不是「桂」。(見「痰飲咳嗽病脈證并治第十二」五苓散條下?？?當是。林干良先生亦認為《金匱》五苓散所用之「桂」系漏「枝」字而非肉桂。據經驗對于營衛不和及汗出以桂枝為宜。肉桂則溫陽作用較重，治氣沖時可用之。(二)芍藥為毛茛科植物的根，赤芍和白芍成分基本相同，關于桂枝湯中之芍藥，是白芍還是赤芍?也是很有爭議的地方。有人認為，芍藥在漢代以前是赤白不分的，《傷寒論》中用的芍藥，勢必既有白芍，也有赤芍。但從傷寒論原著來看，只有芍藥甘草湯方之芍藥明寫為「白芍藥」，其他方中之芍藥就只是寫為「芍藥」，這樣來看，除芍藥甘草湯方用的是白芍藥外，其他方用的都是赤芍藥。從桂枝湯中之芍藥主要作用在和營血，應是赤芍較佳。芍藥甘草湯能解痙、鎮痛、鎮靜，此類病多為木土不和，白芍藥較宜。但目前臨床處桂枝湯方一般都用的是白芍，不過亦有用赤芍而取效者。汪琥認為：「治秉質素壯，氣血有余，壯熱不止，脈卻陽浮而陰盛，其外證仍自汗惡風者，方中當用赤芍以瀉營中之實邪也?！狗粗?，若病者體質不壯，氣血不足而熱不解，脈卻陽不浮而陰不盛，其外證仍自汗，惡風者，方中當以白芍補營中之血虛也。這就給應用桂枝湯時當用白芍或是赤芍，留下一個靈活變化的空間。(三)炙甘草：在傷寒論中除了治療咽中痛的甘草湯用的是生甘草外，其余都是用炙甘草?，F今用的炙甘草都是以蜜炙為主的甘草，但古代的炙并不是指蜜炙。所謂的炙只是清炙，即在火上烤，溫度不高，不烤焦，僅到藥色微黃或干燥就可。今人則用蜜炙。(四)生姜要切片:切成多片細片，可以使藥物的成分易于煎出，有助于吸收加強作用及效果。有人為了方便，方中生姜用干姜來代替，須知生姜與干姜是有區別的:1.生姜解表寒，干姜溫里寒；2.生姜散水氣，干姜化水飲； 3.生姜振胃陽，干姜溫脾陽。一般是不宜隨便代替的。(五)大棗應剝開，大棗就是紅棗，不是黑棗，大棗味甘性平，本經載其「甘平。主心腹邪氣。安中養脾，補少氣少津液，身中不足，久服輕身延年?！辜t棗皮紅肉黃味甘，可謂心脾兩治之藥，配芍藥能和營，配甘草能安神(甘麥大棗湯)，剝開則藥物的成分易于煎出，據研究剝開效力為不剝的5倍。(六)父咀：是用牙咬碎的意思，入煎的藥片越小越容易煎出成分，上述五味藥，生姜切片大棗剝開，剩下的三味則父咀咬碎，這樣共煎效果才大。不過目前都用刀切代替咬碎，既方便又衛生。五.桂枝湯方后注的服法對臨床有什么啟示? 答:《傷寒論》的方劑除配伍精要外，煎服法也頗有特色，也是起效必須注意的地方，在桂枝湯后服法的論述竟有八十六字之多。它是這樣寫的: 以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫，服一升，服已須臾，醊熱稀粥一升余，以助藥力，溫覆令一時許，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除，若一服汗出病差，停后服，不必禁劑，若不汗，更服，依前法。又不汗，后服小促其間，半日許令三服盡，若病重者，一日一夜服，周時觀之，服一劑盡，病證猶在者，更作服若不汗出，乃服至二、三劑。禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪臭物等。這段條文可以看出有幾個要點，是很有啟示意義的。1.微火煎煮:原文說：「以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫，服一升，」由于解表藥，都含有揮發油，氣味芳香，易于發散，不宜火頭過大，因此本方只宜微火慢煎，以水七升一次煎成三升，去渣溫服，每次服一升(現在可以一碗計)，這樣最有利于益衛和營。2.藥后啜粥:原文說：服已須臾，醊熱稀粥一升余，以助藥力，是說服桂枝湯后不久，需喝一些熱稀粥幫助藥物發揮作用，啜熱稀粥，是桂枝湯所獨有的輔助療法，熱粥作用有二，一借熱粥之熱力助藥力發汗，二是借谷氣益胃氣以滋汗源。張令韶曰：「汗乃中焦水谷之津，故啜粥以助藥力，谷精足而津液通矣?！箍马嵅唬骸干w谷氣內充，不但易為釀汗，更使已入之邪不能少留，將來之邪不得復入也?！箵马嵅涷炓孕∶字嘧罴?，他說：「案粥有多種，唯粟米粥能暢胃氣，生津液，最良」。這已意味著桂枝湯不是發汗藥，病人服藥以后之汗出，實系醊熱稀粥后之「谷氣」助之才有的結果，3.溫覆微汗:原文曰：溫覆令一時許，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。是說服藥并喝熱稀粥后，需覆蓋衣被休息，溫助衛陽，以助汗出。以微汗為度，出汗的程度以遍身漐漐微似（一說「微似」指連續）有汗出為佳，即全身濕潤，輕微汗出為度，不可過汗，所謂不可如水流漓，否則傷陽損陰病必不除。王三陽曰：「太陽病汗出，服桂枝只使之似有汗者，邪已去矣?！褂仍跊茉唬骸缚芍^汗出少者為自和，汗出多者為太過也。 」徐靈胎曰：「此解肌法也，若如水流漓，則動榮氣，衛邪仍在?！挂驕馗部梢灾?，微汗不致傷正，過汗則動榮，衛邪不除。4.中病即止:原文說：:若一服汗出病差，停后服，不必禁劑，是說服桂枝湯一服，如果汗出病愈，就不必再續服第二服藥。徐靈胎曰：「桂枝湯全料謂之一劑，三分之一謂之一服?！褂仍跊茉唬骸钢胁〖粗?，不使過之以傷其正也?！挂蚝钩鲞^多會傷正氣，所以必須中病即止。在此可以體會仲景重視治病留人的精神。5.守方續服:也可以說是「未效守方」，原文說:若不汗，更服，依前法。又不汗，后服小促其間，半日許令三服盡，若病重者，一日一夜服，周時觀之，服一劑盡，病證猶在者，更作服（一日一夜指日夜都服）若不汗出，乃服至二、三劑。這段話是說若一服無汗，可按照前面的方法再續服第二服，又無汗，可縮短給藥時間再服，半日左右可將三服服盡。若病情較重，可日夜皆給藥，隨時觀察病情變化，可酌情連服二三劑，務期汗出病解。徐靈胎說：「一服即汗不再服，無汗服至二三劑，總以中病為主。后世見服藥得效者，反令多服。無效者，即疑藥誤，又復易方，無往不誤也?！惯@句話說的很好，治病若藥證相符而效果不顯時，不要懷疑藥物不對隨便換方，以至雜藥亂投。應守方續服，并可縮短給藥時間，直至中病為止?；蛟S受桂枝湯的啟示(吳鞠通溫病條辨確實受傷寒論影響甚大，其第一方亦為桂枝湯)，吳鞠通《溫病條辨》銀翹散之服法亦有異曲同工之妙，他說:病重者約二時一服，日三服夜一服；輕者三時一服，日二服，夜一服，病不解者作再服。這就提示我們在治療急性病時要變通，病重者可以打破一日一劑的一般服法，以中病為要，以免病重藥輕。6.藥后忌口:原文說:「禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪臭物等」?！故钦f服藥期間，還應禁食生冷、油膩、不易消化、腐敗變質，及有刺激性食物，以防損傷胃氣戀邪傷正。張令韶曰：「禁生冷等物者，恐中氣虛，生冷之物能傷胃氣也?！箍马嵅唬骸阜卜幈惝斀?，因桂枝為首方，故錄其后?！贯樂街硐嗤?，臨床針灸亦需忌口，如冰冷寒涼（影響氣血暢通）、糯米（不易消化，耗胃陽）、木瓜、香蕉（黏膩）、油膩（如花生）、鴨肉（寒性）等。通過對桂枝湯方服法的學習，應掌握上述藥后啜粥、溫覆微汗、中病即止、守方續服，及藥后忌口等五個方面。來提高治療效果。六、是否服桂枝湯一定要啜熱粥、溫覆?《傷寒論》方除桂枝湯外還有哪些要注意溫覆與啜熱粥? 答:《傷寒論》藥后啜熱粥及溫覆是仲景服藥法及藥后護理的一大特點，其臨床意義不容忽視，啜熱粥之作用，前面說過，一是借熱粥之熱力助藥力發汗，二是借谷氣益胃氣以滋汗源。雖然不同的病證皆用桂枝湯，但是否啜熱粥、溫覆亦不盡同。12條說:太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發，陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，浙浙惡風，翕翕發熱，鼻嗚干嘔者，桂枝湯主之。此條方后注不但啜熱粥、溫覆令一時許，若不汗還須小促其間，必須盡速取汗而解，此法用于表癥為急。（276）太陰病，脈浮者，可發汗，宜桂枝湯。此條方后注雖啜熱粥、溫覆，但未強調溫覆令一時許，也未說小促其間，用于太陰兼有太陽證，可以緩緩取汗。（42）太陽病，外證未解，脈浮弱者，當以汗解，宜桂枝湯。此條方后注僅云啜熱粥，而無須溫覆，用于汗下后仍不解的病證，解肌發汗之力亦緩。（387）吐利止而身痛不休者，當斟酌（消息）和解其外，宜桂枝湯小和之。此條方后注不啜熱粥，也無須溫覆，用于吐利止而身痛，調補為要，就不談出汗。從上面幾條比較可知，凡用于外證，須發汗而祛邪者，當需啜熱稀粥。因熱稀粥可溫養中氣固脾胃使谷氣內充以滋汗源：調和營衛以取汗使邪隨汗而出。借水谷之津以為汗，而不致有傷津之虞。若服湯已，不啜熱粥，一是恐其汗無滋源，無力托邪外出，病不得解；二是恐其汗后傷津，津傷則正氣不足，正氣不足則外邪難祛而又入里反生他變。至于內證，因非為外邪所傷，不需發汗。故不需吃熱粥，如脾胃功能虧虛，服桂枝湯后再啜熱稀粥，恐增加其脾胃負擔，所以內證服桂枝湯則不須吃熱稀粥。仲景雖未明言但可推而得之。理中湯亦是于藥后服熱粥，溫覆。原文說:服湯侯如食頃，飲熱粥一升許，微自溫，勿發揭衣被。是說服藥后約一頓飯的時間，可飲些熱粥，并且溫復取暖以助藥力。系「溫法」之一種。而服桂枝湯后飲熱粥溫覆，助藥力調和營衛以取汗，則有「汗法」意味。但卻要求以遍身縶縶汗出即可，不可過汗。此外服十棗湯大下后，元氣大傷，當以「麋粥自養」飲熱粥借谷氣固護脾胃以養正，使邪去而正不傷。而較特殊者為服三物白散以白米湯和服，藥力不足則服熱粥以助藥力，若利下不止為熱多，則飲冷粥緩熱以抑藥力。啜熱粥雖有助汗之功，但也不能一見服發汗之劑，就囑患者飲熱粥，如是則可能收到反效果，麻黃湯及桂枝葛根湯后皆告誠說:復取微似汗，不須啜粥。并且也提到麻黃湯及桂枝葛根湯須要溫覆，溫覆是仲景發汗祛邪常用的方法，如麻黃湯、桂枝湯、桂枝葛根湯等，凡發汗祛邪者，皆必須溫覆以取汗?？傊秱摗匪幒筻嶂嗉皽馗?，是臨床服藥產生效果及提高效果的重要方法及手段，不宜忽視其作用。七.什么是太陽中風運用桂枝湯的三大禁忌? 答:《傷寒論》中桂枝湯的三禁，能讓我們在推展擴大桂枝湯應用范圍之際，知所進退，其中既有皮毛營衛之論，也有臟腑內因宿疾之論，內外皆顧，全面周到。足為后世效法。據傷寒論原文而言，桂枝湯的三禁如下: 第一:禁用于脈浮緊、發熱汗不出者: 原文第16條:桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發熱汗不出者，不可與之也。常須識也，勿令誤也。仲景提出桂枝本為解肌，意在點出桂枝湯與麻黃湯之不同點，尤在涇云：「解肌者，解散肌表之邪，與麻黃湯發汗不同」故桂枝湯以中風發熱，脈浮緩，自汗出者為宜。如見脈浮緊，發熱無汗，為太陽傷寒表實證系麻黃湯證，不能用桂枝湯，用之恐因藥力不逮，汗出不力，反致陽亢，陽盛則衂，或為心中懊儂?；驗榘l黃狂亂，甚或出現不汗出而煩燥的大青龍湯證。變證紛至。故此為桂枝湯之第一大禁，而提出醫生常(常亦作當)須識(是者志也，記住也)此，勿令誤也」。本條的重點在脈浮緊，而不是無汗。有些人認為只要是太陽傷寒就禁用桂枝湯。但是看看原論13條「太陽病，頭痛，發熱，汗出，惡風，桂枝湯主之」此條太陽病未名言傷寒或中風，也可以包括由太陽傷寒所致者，因此重點是脈浮緊，這表示風寒遏伏較劇，而且無汗，這是毛竅閉合緊密，肌腠郁滯嚴重。如此要用發汗的麻黃湯，而不能用一個只是緩和解肌的桂枝湯。第二:禁用于酒客: 原文第17條:若酒客病不可與桂枝湯，得之則嘔，以酒客不喜甘故也。平素嗜酒亦即長期大量飲酒之人，胃多濕熱，多不喜甜食，桂枝湯內有甘草、大棗，皆屬甘藥。又桂枝辛溫，本方辛甘而溫，甘助濕，溫生熱。則桂枝湯辛甘溫散，助熱而礙濕，故用之必嘔。若必要用之當靈活變通加減使用亦可避此禁忌?？捎霉鹬ジ饰兜拇髼?、甘草加芳香化濕，解酒醒脾之品，如葛花，枳椇子，佩蘭等。一般加芩連、葛花也可。這條除前一說:酒客得桂枝湯證亦不宜直用桂枝湯外；還有一說「酒客病」是長期飲酒所致的病，有病雖類似桂枝湯，這是胃腑濕熱，以致營衛運行不力，不能用甘溫的藥，用桂枝湯當然是錯的。第三:禁用于服湯吐者: 原文第19條:凡服桂枝湯吐者，其后必吐膿血也。服了桂枝湯出現嘔吐，之后又會吐膿血。本條提示內熱盛者禁用桂枝湯。因為有內熱所以才會服熱藥后嘔吐，若出現嘔吐，必有其原因?？赡苡衅渌藜踩鐑劝b等，其人毒熱內結體內，若再服辛熱藥品，以溫助熱必加重其熱，內癰破裂(血管與粘膜等破裂)，而膿血隨出。由此可以理解內熱盛者禁用桂枝湯。冉雪峰說：「膿血非一朝一夕所釀成，故曰其后。必者，必之于理?！褂终f：「必之云者，乃推闡預料之詞，非必事實有決定性的必然爾」可作參考。以上17、19兩條皆在強調:陽熱盛者禁用桂枝湯。桂枝湯辛甘溫能助熱?！秱氛f：「桂枝下咽，陽盛則斃」，或許即指此而言?？偨Y上述三條:16條之重點在「脈浮緊，發熱汗不出」，側重于太陽皮毛營衛，17條酒客??；19條服湯吐者，皆在指出陽熱盛者禁用桂枝湯。側重于臟腑內因與宿疾。但桂枝湯的禁忌并不止有三條，還有其他禁忌也要注意: 1.禁用于太陽病，下之后，氣上不沖者: 15條:太陽病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯，方用前法:若不上沖者，不得與之。2.禁用于太陽病汗吐下后，已成壞病者。16條:太陽病三日，已發汗，若吐、若下、若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與也，觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。這里之「觀其脈證，知犯何逆，隨證治之，」是仲景辯證論治很重要的一句話，頗值得玩味。3.禁用于陰陽兩虛兼表證。29條:傷寒，脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急。此為傷陰見腳攣急，傷陽見厥逆。不可與桂枝湯，若反與桂枝欲攻其表，此誤也。八、為什么有人說桂枝湯是「和」劑? 答:《傷寒論》的方劑，雖為外感熱病而設，但亦可治療內傷雜證.其中以桂枝湯最具代表，此方不但可以解肌發表，調和營衛治療外感證，又可滋陰和陽，調和營衛氣血治療內傷雜證。前面我們曾經提過桂枝湯能止汗，但不屬于止汗劑；桂枝湯能發汗，但也不屬于發汗劑，其發汗及止汗的功能是因為它能調和營衛，因此應該說桂枝湯應屬調和營衛之和劑?！秱摗?87條:吐利止而身痛不休者，當消息和解其外，宜桂枝湯小和之。此條中提出了用桂枝湯小「和」之，從此條文也可看出桂枝湯不應視為解表方，汗方。而是應為有調和作用的和解方，能和解營衛表里。由于桂枝湯有調和營衛的特殊功效，故后世一些醫家把桂枝湯稱為和方之祖.王子接說：「桂枝湯，和方之祖，桂枝甘草辛甘化陽，助太陽融會肌氣；芍藥甘草酸甘化陰，啟少陰奠安營血。姜通神明，佐桂枝行陽，棗滋營氣，佐芍藥行陰，一表一里，一陰一陽，故謂之和」?？马嵅f桂枝湯:「此為仲景群方之魁，乃滋陰和陽，調和營衛，解脫發汗之總方也。凡頭痛發熱，惡風惡寒，其脈浮而弱，汗自出者，不拘何經，不論中風、傷寒、雜病，咸得用此發汗，若妄汗、妄下，而表不解者，仍當用此解肌。如所云頭痛、發熱、惡寒、惡風、鼻鳴、干嘔等病，但見一證便是，不必悉具，惟以脈弱自汗為主耳」。又說:「不知此湯治自汗、盜汗、虛瘧、虛痢，隨手而愈.固知仲景方可通治百病.」由此可知桂枝湯的功效是多方面的，既能解肌發表，又能滋陰和陽，調和營衛，還能調和氣血，調和陰陽，治療范圍廣泛。徐忠可說:「表證得之，解肌和營，內證得之，化氣調陰陽」。劉渡舟老師指出:「張仲景先拋出桂枝湯，并非偶然之舉，而是用以說明治病的原則在于調和陰陽?！褂终f:「桂枝湯既治傷寒又治雜病，兼而有之，因此張仲景將桂枝湯列為第一張方子，無論什么病，作為治療也不外乎『陰平陽密，精神乃治』，桂枝湯就有滋陰和陽，調和陰陽的作用，」金壽山先生亦說:「桂枝湯是《傷寒論》第一方，它有發汗作用，而實際它不是發汗劑，是和劑，和什么呢?調和營衛是也」。歷代醫家將桂枝湯視為和劑的理由主要在于桂枝湯能和解表里、調和營衛，有滋陰和陽、協調氣血作用。下面我們來看看桂枝湯的結構: 桂枝湯原在調和營衛，滋陰和陽，方中不僅有姜桂等陽藥，也有芍棗等陰藥，方中桂枝辛溫，振奮衛氣，溫通心陽，發汗解肌以祛在表之風邪；起著衛外而御守的作用；芍藥酸寒，滋陰和營，斂陰止汗，以固在里之營陰，起著藏精起亟的作用。兩藥合用，調和營衛，解表和里；生姜味辛，佐桂枝以散表邪；大棗味甘，佐芍藥以和營。甘草一味可陰可陽，其甘緩之性，既可合桂枝、生姜辛甘以化陽，又可合芍藥大棗酸甘以化陰，能隨其不同之配伍而奏平調陰陽之功；全方有表有里，有陰有陽，有散有收，共奏和解表里、調和營衛、滋陰和陽、協調氣血的作用。桂枝湯內可以說包含了兩個基礎方，即桂枝甘草湯與芍藥甘草湯。以桂枝甘草通陽為主的辛甘類藥物，和以芍藥甘草滋陰為主的酸甘類藥物，這兩種組合是使本方具有扶陽益陰作用的基礎?！秱摗分泄鹬εc甘草合用的方劑共40首，占論中方劑的32%，可見仲景在扶陽時常以桂枝甘草湯為基本方，重在溫通心陽。而桂枝湯類方中「去芍藥類方」和「加桂類方」都有扶陽的作用。芍藥、甘草共用的方劑24首，占論中方劑的21%，芍藥、甘草常用于營血虧虛而致筋脈拘急，以及腹痛等證。而桂枝湯類方中「加芍藥類方」和「去桂類方」都具有滋陰的作用。由于本方具有調和營衛，滋陰和陽的內在結構，故而形成了它功能的多向性，及能治多種外感內傷雜證之廣泛性。誠如《金匱要略心典》所說「桂枝湯外證得之能解肌去邪氣；內證得之能補虛調陰陽」。因此不少人將桂枝湯稱之為和劑。所謂和劑，是指具有和解作用，通過和解，能使內臟功能協調，氣血陰陽平復，從而達到消除病邪的目的，這類的方劑，就是和解劑。桂枝湯不論是外感營衛不和或內傷雜病之營衛不和，皆能治之以平，而且能協調陰陽、氣血，具有雙向調節作用，當然可稱之為和劑?，F代藥理研究，桂枝、芍藥、甘草、大棗、生姜五藥合用，能旺盛血行，發汗解熱，增強體質。通過調和營衛、暢通血脈、調理脾胃、復健中氣等途徑，實現五個方面的雙向調節。1.體溫調節：使營衛不和所致體溫偏低或偏高病態趨于正常。2.調節汗液：能發汗、止汗，發汗要啜熱粥、止汗則不喝。3.心陽虛的心律異常：脈數胸滿去芍藥。脈沉遲無力用桂枝甘草湯，或脈結代用炙甘草湯。4.心脾陽虛的血壓異常的調節：用黃耆建中湯或桂枝湯加龍牡，治療脈無力的高血壓。5.大腸功能失調的久痢，便秘可調節：桂枝加芍藥湯，理津液、減輕痙攣，能治療久痢。此外還能調和氣血治痛證；調和營衛治療不仁。所謂「營氣虛則不仁，衛氣虛則不用，營衛俱虛則不仁不用」。不仁包括皮膚麻木不仁，麻木搔癢。如用桂枝湯加減加黃耆、當歸、防風，治療老年性皮膚搔癢證。用黃耆五物湯治療半身不遂，麻木不仁等。再從仲景運用桂枝湯加減來看；有用桂枝湯；桂麻各半湯；桂二越婢一湯；桂二麻一湯；桂枝加葛根湯；桂枝加附子湯等解表的。有用桂枝加桂湯；桂枝加附子湯；桂枝去芍藥加附子湯；桂枝甘草湯、黃耆建中湯等溫陽的。也有用小建中湯；桂枝加芍藥湯，桂枝加芍藥生姜人參湯、當歸建中湯偏于滋養營陰的。還有用桂枝加大黃湯表理雙解緩下的；以及用桂枝去芍加蜀漆龍牡救逆湯；桂枝甘草龍牡湯鎮澀的等等，可知桂枝湯加減變化之靈活，而可用于或陰或陽之證，更落實了桂枝湯陰陽雙向的調節性。仲景治療疾病強調「陰陽和者必自愈」，「陰陽自和」為治療最終目標，調整陰陽平衡是仲景的重要治則，桂枝湯正合此法，因而突出了它的廣泛適應性。據以上分析，桂枝湯應可說是一首能和解表里，調和營衛、氣血、陰陽的和解劑。九、為什么有人說桂枝湯是「補」劑? 答:關于桂枝湯的歸屬，有認為屬于「解表劑」者;有認為屬于「和劑」者，前面我們都已申述其意，也有主張屬于「補益劑」者，認為本方既非專擅解表，又非和解之劑，應列入補益劑中。這種說法，亦有其道理，這里就來看看其理由為何? 凡讀過《傷寒論》者皆知桂枝湯外可調和營衛，解肌祛風；內能調和脾胃及氣血陰陽，其治療范圍甚為廣泛。但若未讀過《金匱要略》就不會知道桂枝湯甘溫和中，能治療因氣血陰陽失和所致的虛損病證。正如《醫宗金鑒》所說:「后世一見桂枝，即為傷寒發汗之劑。是但知仲景用桂枝湯治傷寒，而不知仲景用桂枝湯治虛勞也。若知桂枝湯治虛勞之義，則得仲景心法矣?！箍马嵅f：「此方(桂枝湯)為仲景群方之冠，乃滋陰和陽、解肌發汗、調和營衛之第一方也……粗工妄謂桂枝湯專治中風…。不知此湯以治自汗、盜汗、虛瘧、虛痢，隨手而愈?！箍芍率险J為桂枝湯是可以治療「虛證」的，這就有著補的意味。近代名醫張錫純在《醫學衷中參西錄》「桂枝加味代粥湯」中說：桂枝湯所主之證，皆因大氣虛衰。他提出用桂枝湯時，加黃芪大補氣虛，并加知母防風，不須啜熱粥即可達藥后遍體微汗之目的。張氏雖未明言桂枝湯為補益劑，但已意示桂枝湯證為虛證。大冢敬節亦認為「桂枝湯非發汗劑，于體表肌能衰退時，有振興機能之效」，又說「桂枝湯系一種強壯劑」。雖然名家認為桂枝湯屬于「補益劑」，但確定一個方劑的歸屬，還是得先分析方劑中每味藥物的作用，其次是藥物間的配伍作用，只有通過對《傷寒論》方中桂枝湯藥物組成及其作用了解，才能確定桂枝湯的歸屬。桂枝湯是由桂、芍、草、姜、棗組成。先來看看桂枝湯中的君藥桂枝:《神農本草經》說：「牡桂，味辛溫。主上氣咳逆，結氣喉痹吐吸，利關節，補中益氣。久服通神，輕身不老?！惯@里未說發汗，而說補中?！侗窘浭枳C》對桂枝的功用，總結有六，即所謂「和營、通陽、利水、下氣、行瘀、補中」。也是說補中，而未言發汗。從此二書 ??之記載可知，桂枝湯中之君藥桂枝不是發汗藥，而是溫補藥。再來看看其他幾味藥，則皆系養血斂陰，柔肝健脾，緩攣急，除血痹之品，仍據《神農本草經》所載為主：芍藥，味苦平，主邪氣腹痛，除血痹，破堅積寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣。甘草，味甘平，主五臟六腑寒熱邪氣，堅筋骨，長肌肉，倍力，金瘡尰，解毒，久服輕身延年。姜：味辛溫，主胸滿、咳逆上氣，溫中止血，出汗，逐風濕，腸澼下痢，生者尤良。久服去臭氣，通神明。大棗：味甘平，主心腹邪氣。安中養脾……補少氣少津液，身中不足……久服輕身延年。據此來看亦皆能益氣溫中補氣。如此之組方可以說是補益藥為主。其作用是:益陰和營，溫通助陽?！敢骊帯故茄a益陰血，「助陽」是扶助衛陽及心陽，可見其補益的作用。而此中的桂枝配甘草即桂枝甘草湯，可通利血脈，平沖制悸；芍藥配甘草即芍藥甘草湯，能營陰，和氣血，調肝脾，為舒攣急只痛之名方；甘草配大棗則益氣和中，為《金匱》主治「臟躁」的甘麥大棗湯之主要組成部分。從以上對桂枝湯藥物組成及其配伍作用的分析可以看出:桂枝湯有補益作用系補中益氣而固表之方。是補益劑而不是和解劑。。一般之所 ??以認為桂枝湯為和劑，主要是它能調和營衛，因此有必要對桂枝湯治療虛損的機理，與營衛的關系結合起來認識?！端貑?痹論》說:「營者，水谷之精氣也，和調于五臟，灑陳于六腑…衛者，水谷之悍氣也，其氣鏢悍滑疾，」營衛皆與水谷有關，系水谷之精氣或悍氣，如此水谷之氣就與脾胃有關。尤在涇曾說:「營衛生成于水谷，而水谷轉輸于脾胃，故中氣立則營衛流行而不失其和」。一旦脾胃之氣虛弱，運化無力則營衛之氣虛弱，則氣血陰陽隨之亦衰，自然要導致氣血陰陽不足之證。而桂枝湯方中之姜、棗、桂、草皆為飲食常用之品，能健脾開胃，促進食欲，可以說桂枝湯本即擅長調理脾胃。透過調理脾胃，而達到開啟化源，滋生營衛，補益氣血，調和陰陽之目的。下面再從桂枝湯加減方在《傷寒論》及《金匱要略》中的應用來看看。從《傷寒論》有關條文來看，也可證明桂枝是溫補藥，不是發汗藥，桂枝湯是溫補劑，不是發汗劑。第21條說：「太陽病發汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之?！勾艘虬l汗太過，汗多則陽氣外虛，汗多則津液內耗，其結果是既傷陽，又傷陰。桂枝湯加附子，可救治過汗所致之陰陽兩虛證。在此也印證了桂枝湯不是發汗劑，否則仲景怎么還會用它加附子來救治過汗欲脫之危證。附子配溫補劑，即可救治過汗傷陽證。本方證系因表未盡解，故用桂枝湯調和營衛，因表陽虛，故加附子溫經扶陽，陽復表固，則漏汗自止，陰液自復。第64條說：「發汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之?！构鹬Ω什轀酁楣鹬訙p方，此方用桂枝四兩為君，炙甘草二兩為臣，桂枝辛溫，入心通陽；炙甘草甘溫，補中益氣。它用于治發汗過多而喜按的心悸證?！赣冒凑摺?。此證屬虛無疑，病因為發汗過多，病機是心陽虛。若桂枝是發汗的，怎能再用之?復汗豈不更傷心陽?既然能用，就足見桂枝湯不是發汗劑。而為溫補心陽藥，第121條說：「燒針令其汗，針處被寒。核起而赤者，必發奔豚，氣從少腹上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯，更加桂二兩也?！勾朔绞窃诠鹬交A上再加重桂枝二兩組成，以救治素有內寒，復因燒針發汗，以致心陽受損陰寒之氣上沖而發為奔豚證。若桂枝是發汗劑，那么服后豈不大汗淋漓；由此可知，桂枝湯并非解表發汗之劑，而是溫補心陽之方。又第105條說：「傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之?！共〕滩?